Seguro Complementario de Salud Pyme

Descripción
¿Qué cubre?
¿Qué no cubre?
Requisitos y Planes
Renovación y uso del seguro

Existen dos opciones de productos disponibles, Red Preferente y Libre Elección
Cada seguro cuenta con 4 planes por producto que se acomodan a las necesidades del empleador.
Posee coberturas que protegen la vida y salud de los trabajadores de la empresa contratante.

Otorga cobertura adicional a Isapre o Fonasa para consultas médicas, exámenes, hospitalizaciones, maternidad y otros.
La incorporación al seguro no requiere de exámenes previos ni declaración de salud del trabajador y su grupo familiar.
Cuenta con la alternativa de hacer extensivas para la familia del trabajador, las coberturas de salud y dental.
El seguro ofrece para todos los asegurados el servicio de MetLife Orienta, que entrega telemedicina general, psicología, nutrición y otros servicios de manera gratuita.
Cubre enfermedades preexistentes y no requiere pago de deducibles.
Los asegurados cuentan con los servicios de reembolsos en línea en centros médicos, clínicas y Farmacia.
Fácil y cómodo de usar, la solicitud de reembolsos se realiza por canales digitales.

Cobertura de Fallecimiento

Cubre el riesgo de fallecimiento del trabajador pagando el capital asegurado a los beneficiarios ocurrido durante la vigencia del seguro. Si el fallecimiento ocurriera como consecuencia de suicidio, se pagará siempre que hubiera transcurrido al menos un (1) año completo e ininterrumpido desde la fecha de incorporación del asegurado, desde su rehabilitación.

Cobertura de Muerte Accidental

Cubre el riesgo de muerte accidental del trabajador, siempre y cuando sea consecuencia directa e inmediata de un accidente producido durante la vigencia del seguro. Se entenderá como fallecimiento inmediato aquel que ocurra a más tardar dentro de los noventa (90) días siguientes de ocurrido el accidente.

Cobertura de Incapacidad Total y Permanente Dos Tercios (2/3) Por Accidente

Cubre el riesgo de invalidez del trabajador siempre y cuando sea consecuencia directa e inmediata de un accidente producido durante la vigencia del seguro. Se entenderá como inmediato, aquello que ocurra a más tardar dentro de los noventa (90) días siguientes de ocurrido el accidente.

El asegurado deberá encontrase en estado de incapacidad total y permanente de a lo menos dos tercios (2/3) de su capacidad de trabajo, evaluado conforme a las "Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Nuevo Sistema de Pensiones" regulados por el DL 3500.

Cobertura Complementaria de Salud

Cubre el riesgo de reembolsar, pagar al beneficiario o bien directamente al prestador de salud, de acuerdo al plan contratado, los gastos médicos razonables y acostumbrados en que haya incurrido efectivamente un asegurado, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional, a consecuencia de una prestación médica.

Cobertura Complementario Ampliado

En caso de que el asegurado exceda el tope anual de cobertura complementaria, comenzará a regir esta cobertura, de acuerdo al plan contratado.

Cobertura Dental

Cubre el riesgo de reembolsar o pagar los gastos dentales razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por el asegurado a causa de una enfermedad o accidente de origen odontológico, sólo si las prestaciones son otorgadas y prescritas por un odontólogo o dentista.

Cobertura de Fallecimiento

Este seguro no cubre el riesgo de muerte cuando el fallecimiento del asegurado sea efecto directo, ya sea total o parcialmente, de algunas de las siguientes situaciones:

a) Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto inferidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno juicio o enajenado mentalmente. Transcurrido al menos un (1) año completo e ininterrumpido desde la fecha de incorporación el suicidio será cubierto.
b) Pena de muerte o por participación del asegurado en cualquier acto delictivo.
c) Acto delictivo cometido, en calidad de autor o cómplice, por un beneficiario o quien pudiere reclamar la cantidad asegurada o la indemnización.
d) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, motín o hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado.
e) Participación activa del Asegurado en acto terrorista, entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, por parte de cualquier persona o grupo, motivado por causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno o de atemorizar a la población, o a cualquier segmento de la misma.
f) Participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas en las cuales se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas.
g) Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva, sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto, entre otros.
h) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva.
i) Una infección oportunística, o un neoplasma maligno, si al momento de la muerte o enfermedad el asegurado sufría del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
j) El fallecimiento como consecuencia de alguna de las siguientes enfermedades, dolencias e intervenciones quirúrgicas: Cáncer, Cardiopatías, Enfermedades vasculares, Insuficiencia Renal Crónica, Parálisis, Trasplante de Órganos, Esclerosis Múltiple, Diabetes Mellitus. Se otorgará cobertura a estas enfermedades, dolencias e intervenciones quirúrgicas si la fecha de diagnóstico fuese posterior al inicio de vigencia del asegurado en la póliza.

Cobertura de Muerte Accidental e Invalidez Accidental

No se pagará el monto asegurado cuando el fallecimiento, lesiones, cirugías u hospitalizaciones por accidente, sean a consecuencia de:

a) Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra, así como tampoco ningún ejercicio o práctica de guerra.
b) Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima defensa.
c) Comisión de actos que puedan ser calificados como delito, así como la participación activa en rebelión, revolución, sublevación, asonadas, motín, conmoción civil, subversión y terrorismo.
d )Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto infringidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno juicio o enajenado mentalmente.
e) Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo. Para todos los efectos de esta póliza las funciones de policía incluyen además las funciones de policía civil y gendarmería.
f) Participación en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean remunerados o sean la ocupación principal del asegurado.
g) Intoxicación o encontrarse el asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes.
h) La conducción de cualquier vehículo por parte del asegurado, encontrándose éste en estado de ebriedad, conforme a los límites establecidos en la normativa vigente a la fecha del siniestro. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes.
i) Negligencia o imprudencia o culpa grave del asegurado.
j) Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva, sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto, entre otros.
k) Desempeñarse el asegurado como piloto o tripulante de aviones comerciales.
l) Riesgos nucleares o atómicos.
m) Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive en la escala de Mercalli, determinado por el Servicio Sismológico del Departamento de Centro Sismológico Nacional o del servicio que en el futuro lo reemplace.
n) Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno sujeto a itinerario, operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros.

Cobertura Complementaria de Salud y Ampliado

No cubre gastos médicos en que haya incurrido un asegurado que sean relativos a alguna de las prestaciones, medicamentos, gastos farmacéuticos, procedimientos o estudios que se indican a continuación, o se originen, o sean consecuencia o complicación de alguna de las siguientes incapacidades:

a) La hospitalización para fines de reposo, como asimismo la hospitalización, rehabilitación, exámenes y/o tratamientos por enfermedades psicológicas.
b) Gastos médicos provenientes de una hospitalización en que incurra el recién nacido a consecuencia de embarazo, parto, cesárea y sus complicaciones.
c) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
d) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o que tengan como finalidad corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza, a menos que sean requeridos por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza.
e) Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo.
f) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y/o cualquier otro cuadro producido o favorecido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) sus consecuencias y complicaciones.
g) Los siguientes tratamientos, estudios o condiciones de salud:
1. 1. La cirugía por obesidad, denominada como bariátrica u otras similares, independientemente de la existencia de otras incapacidades asociadas, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones, excepto cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) sea mayor a cuarenta (40).
2. 2. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH y RH.
3. 3. Cirugía Ocular Lásik para para dioptrías menores a 3.
4. 4. Esterilización quirúrgica femenina o masculina independiente de la causa por la cual se indique.
5. 5. Tratamientos para adelgazar.
h) Insumos o gastos farmacéuticos
i) Lesión o enfermedad causada por:
1. 1. Guerra civil o internacional,
2. 2. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país.
3. 3. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley.
4. 4. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado.
5. 5. Estado de ebriedad o los efectos de drogas o alucinógenos en el asegurado.
6. 6. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
j) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, cirugías y/o tratamientos dentales en general, como también todo tipo de cirugía maxilofacial, a excepción de la necesaria a raíz de un accidente ocurrido durante la vigencia del asegurado en el seguro y siempre que se haya contratado la cobertura correspondiente.
k) Miembros artificiales y suministro de aparatos o equipos médicos y/u ortopédicos, así como también la adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de ruedas, camas médicas, ventiladores mecánicos, etc.
l) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico que serán reembolsados de acuerdo a la cobertura contratada de la póliza.
m) Hospitalización domiciliaria y la atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario. Esto tendrá cobertura a través de los servicios de MetLife Orienta.
n) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, tales como, gastos de alojamiento, comidas y otros. Se exceptúan los gastos por un acompañante del asegurado menor de catorce (14) años de edad.
o) Lesión o enfermedad surgida de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
p) Epidemias o pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial competente, respectivamente.
q) Tratamientos, drogas o medicamentos que sean utilizados habitualmente como método anticonceptivo, aun cuando su prescripción se indique como necesaria para el tratamiento de otra enfermedad distinta a la de la anticoncepción.
r) Tratamientos homeopáticos, iriología, reflexología y en general tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y también la medicina alternativa.
s) Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo, y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva, sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, la minería subterránea, los trabajos en altura o líneas de alta tensión, la inmersión submarina, el pilotaje civil, el paracaidismo, el montañismo, las alas delta, el benji, el parapente, las carreras de autos y motos, entre otros.
t) Criopreservación, así como la compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.
u) Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en el artículo 7, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el sistema previsional de salud, los cuales, para obtener la cobertura otorgada por esta póliza, deberán contar con la aprobación de la compañía de seguros.
v) Los gastos médicos incurridos a consecuencia de alguna de las siguientes enfermedades o dolencias e intervenciones quirúrgicas: Cáncer, Cardiopatías, Enfermedad vascular, Insuficiencia Renal Crónica, Parálisis, Trasplante de Órganos, Esclerosis Múltiple, Diabetes Mellitus.

Se otorgará cobertura a estas enfermedades, dolencias e intervenciones quirúrgicas si la fecha de diagnóstico fuese posterior al inicio de vigencia del asegurado en la póliza

Cobertura Dental

Además de las exclusiones establecidas para la cobertura de salud, esta cobertura no reembolsará los gastos incurridos cuando ellos provengan o se originen por:

a) Procedimientos dentales realizados por dentistas no habilitados ni autorizados legalmente para practicar la odontología humana.
b) Gastos dentales que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios.
c) Medicamentos, exceptuando antibióticos, analgésicos y antinflamatorios que sean recetados por el cirujano dentista exclusivamente para el tratamiento dental.
d) Cualquier tratamiento dental cuya finalidad sea de embellecimiento, estética o de carácter psicológico, o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura del asegurado.
e) Cualquier tratamiento dental iniciado con posterioridad a la fecha de término de su cobertura. Sin perjuicio de lo anterior, se reembolsarán los gastos por prótesis ordenadas antes del término de la cobertura del asegurado y que fueren entregados dentro de los 30 días siguientes del término de su cobertura.
f) El reemplazo de dentadura natural, excepto en el caso en que tales dentaduras sean necesarias para reemplazar piezas dentales extraídas mientras la persona se encuentre amparada por esta cobertura.
g) Procedimientos de profilaxis realizadas dentro de los 6 meses siguientes de efectuado un procedimiento similar.
h) Fluoraciones y otros tratamientos dentales preventivos.
i) Prótesis e implantes dentarios.
j) Situaciones, dolencias o Enfermedades preexistentes, es decir, aquellas que hayan sido conocidas por el asegurado o diagnosticadas con anterioridad a la fecha de contratación de esta póliza.

Requisitos

Para contratar este seguro, el volumen de asegurados titulares debe ser de 5 o más trabajadores y corresponder al menos al 75% de la nómina de trabajadores del contratante.
El empleador debe ser cliente BancoEstado perteneciente al segmento Pequeñas Empresas y contar con medio de pago BancoEstado vigente.
El trabajador (asegurado titular) debe tener contrato de trabajo vigente e indefinido con el contratante.
El grupo familiar (asegurados dependientes) deben tener los siguientes parentescos con el trabajador.
a) Cónyuge o Conviviente Civil.
b) Conviviente (Carga No Legal).
c) Hijos.
d) Hijos del Cónyuge o Conviviente.

Las letras a) y b) son excluyentes, por lo tanto, es posible ingresar solo una opción.

Adicionalmente, los asegurados deben cumplir con los siguientes requisitos de asegurabilidad:

Coberturas de Vida y Accidentes Personales
Cobertura	Edad Máxima de Ingreso	Edad Máxima de Permanencia
Fallecimiento	65 años y 364 días	69 años y 364 días
Muerte Accidental	65 años y 364 días	66 años y 364 días
Invalidz Accidental	65 años y 364 días	66 años y 364 días

Coberturas de Complementario de Salud, Complementario Ampliado y Dental:
Tipo Asegurado	Edad Máxima de Ingreso	Edad Máxima de Permanencia
Trabajador	65 años y 364 días	66 años y 364 días
Cónyuge o Conviviente	65 años y 364 días	66 años y 364 días
Hijos	23 años y 364 días	24 años y 364 días 28 años y 364 días si se encuentran estudiando.

Planes

Según el producto contratado para cada trabajador (asegurado titular), los capitales asegurados y primas mensuales a pagar por el empleador (contratante) son las siguientes:

Red Preferente
Coberturas	Monto Asegurados por Vigencia Póliza
Coberturas	Plan 1 Estándar Titular	Plan 2 Full Titular	Plan 3 Estándar Familiar	Plan 4 Full Familiar
Fallecimiento (UF)	500	500	500	500
Muerte Accidental (UF)	350	350	350	350
Invalidez Accidental (UF)	350	350	350	350
Complementario de Salud (UF)	300	300	300	300
Complementario Ampliado (UF)	1.000	1.000	1.000	1.000
Dental (UF)	No Aplica	20	No Aplica	20
Prima Cliente Mensual (UF)	0,4350	0,6450	0,8450	1,2150

Libre Elección
Coberturas	Monto Asegurados por Vigencia Póliza
Coberturas	Plan 1 Estándar Titular	Plan 2 Full Titular	Plan 3 Estándar Familiar	Plan 4 Full Familiar
Fallecimiento (UF)	500	500	500	500
Muerte Accidental (UF)	350	350	350	350
Invalidez Accidental (UF)	350	350	350	350
Complementario de Salud (UF)	300	300	300	300
Complementario Ampliado (UF)	1.000	1.000	1.000	1.000
Dental (UF)	No Aplica	20	No Aplica	20
Prima Cliente Mensual (UF)	0,7171	0,9467	1,4981	2,0607

Cuando requiera hacer uso del seguro, podrá denunciar el siniestro a través de los canales de atención de la compañía de seguros:

Si eres asegurado, en el portal de clientes www.portaldeclientes.metlife.cl o en la APP de la compañía.
Si eres el empleador a través del módulo de siniestros en el portal de empresas https://portalcorredores.metlife.cl/.
Si eres el beneficiario en caso de vida, podrán hacerlo en www.metlife.cl.

Antecedentes requeridos para la tramitación del siniestro

Fallecimiento y Muerte Accidental
El interesado deberá denunciar el fallecimiento del asegurado en un plazo máximo de (60) sesenta días corridos desde que se tomó conocimiento de la existencia del siniestro. Los beneficiarios, acreditando su calidad de tales, podrán exigir el pago del capital asegurado presentando el Certificado de defunción del asegurado.

Invalidez por Accidente

El interesado deberá denunciar el siniestro en un plazo máximo de (60) sesenta corridos días contados desde que se tomó conocimiento del siniestro. El asegurado podrá exigir el pago del capital asegurado presentando el Dictamen de Invalidez o algún documento que acredite la Invalidez.

Complementario de Salud y Ampliado

Efectuado un gasto médico, el asegurado deberá informarlo a la compañía en un plazo máximo de (60) sesenta días corridos, desde la fecha de emisión del bono o reembolso, boletas o facturas. El asegurado podrá exigir el pago del siniestro presentando los siguientes antecedentes:

Recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido.

Los antecedentes médicos y exámenes radiológicos necesarios para el diagnóstico y ejecución del tratamiento.

Para el reembolso de gastos de salud hospitalario, podrá ser a través de Ventanilla Única habilitada en prestadores preferentes o vía web.

Cobertura Dental

Efectuado un gasto dental, el asegurado deberá informarlo a la compañía en un plazo máximo de (60) sesenta días corridos, desde la fecha de emisión del bono o reembolso, boletas o facturas. El asegurado podrá exigir el pago del siniestro presentando los siguientes antecedentes:

Recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido.

Los antecedentes médicos y exámenes radiológicos necesarios para el diagnóstico y ejecución del tratamiento, para efectos de determinar y verificar la efectividad de la prestación dental.

Con todo, la Compañía Aseguradora queda facultada para solicitar, a su voluntad, los documentos adicionales que estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, podrá practicar a su costa exámenes médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnización.

En caso de no renovación del seguro, el plazo de aviso de siniestro no podrá ser superior a treinta (30) días, contados desde la fecha de término de la vigencia de su respectiva póliza.

Seguro	Compañia	Inicio Vigencia Póliza
Seguro de Vida y Complementario de Salud	MetLife Chile Seguros de Vida S.A.	01/01/2025

Seguro intermediado por BancoEstado Corredores de Seguros S.A. La compañía que asume los riesgos es MetLife Chile Seguros de Vida S.A., condiciones depositadas en la C.M.F. bajo los códigos POL 2 2017 0060, POL 3 2013 0085, POL 3 2020 0074 y CAD 3 2020 0107. BancoEstado Corredores de Seguros S.A. es filial de BancoEstado.

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